不狂不及!

미국의 높은 의료비는 이제 모르는 사람들이 없을 것입니다. OECD국가에서 GDP대비 가장 높은 비중의 의료비 지출(17.9%)에 개인파산의 가장 큰 원인(2014년 기준 약 40%)으로 지목되고 있습니다. 오죽하면 파산법 전문 변호사들의 주 고객들이 의료비때문에 빚더미에 깔린 사람들일 정도일까요.. 오바마케어 시행 이후 조금씩 파산에 이르는 사람들의 숫자가 줄어드는 추세이지만, 아직도 비중이 높습니다.

한국(약 20%대)과는 대조적으로, 미국에서 처방약값이 의료비에서 차지하는 비중은 10.1%에 불과합니다. 제네릭 약값의 인하 압박이 상당히 크고 대체조제를 장려하는 제도와, 바이오시밀러라는 새로운 플레이어가 등장함에 힘입은 것이 크지 않을까 생각합니다.

그렇다면, 사실 의료비에서 약제비가 차지하는 비중이 생각만큼 그리 크지 않음에도 불구하고 미국의 약가가 높다고 논란거리가 되는 이유가 궁금합니다. 일단 신약의 혁신이 인류의 건강과 생명연장에 도움을 주는 것은 명백합니다. Columbia business school의 Frank R. Lichtenberg 교수의 연구들에 의하면, 신약에 의한 효과들은 다음과 같습니다.

1. 2000년~2009년 사이 미국의 연령 보정 암 사망률 13.8% 하락하였으며, 이 중 신약과 진단기술의 향상이 각각 8.0%, 4.0% 기여한 것으로 나타남

2. 전 인구집단을 대상으로 한 분석에서, FDA승인을 받은 지 15년 된 약물을 5.5년 된 약물로 교체할 경우, 약값이 $18 상승하는 대신 비 약제비에서 $129가 절감되어, 총 의료비 $111이 절감됨 (투자 금액의 7배 절약)

3. 1982~1996년 사이 미국에서 신약을 사용함으로서 근로자의 생산성 향상으로 인한 경제적 효과는 신약 지출 비용의 2.5배에 달하는 것으로 분석됨

그럼에도 불구하고 제약회사는 거의 항상 비난의 대상이 됩니다. 이것은 불쑥불쑥 나타나는 기괴한 업자들이 언론에 대서특필되면서 발생하는 현상으로 생각됩니다. 예를 들자면 이런 것들이 있습니다.

다라프림(pyrimethamine)이란 약은 1953년에 출시되어 malaria 및 toxoplasmosis에 대한 치료제로(특히 면역억제 환자들에게) 이용되어 왔는데, 전직 헤지펀드매니저였던 Martin Shkreli라는 사람이 2015년 Turing pharmaceuticals 라는 회사를 설립하고 이 약품의 판권을 Impax Laboratories로부터 $55mil.에 매입한 후, 1정당 $13.5이던 약값을 하루아침에 $750으로 올려버립니다. (원래부터 좀 관종에 좋지 않은 이미지였던 사람이었던데다, 실제로 이때 이 회사 내부자들의 언행과 메일 등이 2016년 2월 미 하원에 회람된 메모를 보면 사람들이 열 받을만 합니다...) 언론과 정가에 의해 미친듯이 조리돌림을 당하면서 약값을 조금(50%) 낮췄지만, 그해 말 Turing pharma와는 무관하게 자신이 이전에 운영했었던 헤지펀드에서 발생한 증권사기 사건으로 기소되어 현재 감옥에 있습니다.

두 번째 사례는 한 연쇄창업가의 이야기입니다. 2000년 경, Jeffrey Aronin이라는 Ovation pharmaceuticals라는 회사를 창업했습니다. 2006년, Patent ductus arteriosus(선천성심기형의 일종)에 대한 치료제인 Indocin의 판권을 보유한 상태에서, 유일한 경쟁약제인 NeoProfene의 판권을 인수한 후 두 약의 약가를 13배 인상하여, 2008년 12월 미 연방 공정거래위원회(Federal trade committee)의 기소를 당했습니다. (그러나 2010년, 법원은 기소를 기각함)  절묘하게도, 2009년 3월, Ovation pharma는 덴마크의 제약사인 Lundbeck에 $900mil.의 가격으로 매각됩니다. 

이런 기업가(...)들의 족적을 살펴보면, 왜 미국인들이 제약회사를 그리 미워하는지 알만합니다. 그런데 내용을 좀 더 자세히 살펴 보면 아시겠지만, 미국의 제약회사들에 약가를 규제하는 정책이 딱히 없습니다. Medicare와 Medicaid가 존재는 하지만, 최저가 보상 강제를 규제라고 하기는 무리가 있습니다. 그러다 보니 이제 트럼프 행정부에서는 정부가 제약사와 직접 약가협상을 하는 방향을 검토하고 있는 것 같은데, 과연 그게 어느정도 실효성이 있을지 아직까지 판단은 시기상조인 것 같습니다.

[1] National Center for Health Statistics, Health expenditures. https://www.cdc.gov/nchs/fastats/health-expenditures.htm

[2] 10 Statistics about US Medical Debt that Will Shock You. http://www.natlbankruptcy.com/us-medical-debt-statistics/

[3] Lichtenberg, F. R. (2013). Has medical innovation reduced cancer mortality?. CESifo Economic Studies, 60(1), 135-177.

[4] Lichtenberg, F. R. (2007), Benefits and costs of newer drugs: an update. Manage. Decis. Econ., 28: 485–490. doi:10.1002/mde.1355

[5] Lichtenberg, F. R. (2005). Availability of new drugs and Americans’ ability to work. Journal of Occupational and Environmental Medicine, 47(4), 373-380.

[6] Congress of the United States, House of Representatives, Memorandum: Documents Obtained by Committee from Turing Pharmaceuticals.

[7] https://www.ftc.gov/news-events/press-releases/2008/12/ftc-sues-ovation-pharmaceuticals-illegally-acquiring-drug-used

[8] Sanders and Cummings Demand Answers After Marathon Sets Outrageous Price Tag for Critical Drug. https://www.sanders.senate.gov/download/february-2017-letter-to-marathon?id=06256FA4-D5AA-4E3F-AD40-589E7D664E84&download=1&inline=file

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정말 2017년 한해의 업무 성과를 보면, FDA가 일국의 규제기관으로서 얼마나 엄청난 노력을 했을지 상상이 가지 않습니다. 특히나 NDA/BLA를 제출한 회사의 입장에서는 인허가 스케쥴을 정확히 맞춰서 결론을 내 줬다는 것이 정말 인상적입니다(물론 수수료가 엄청나게 비싸긴 하지만...). 또한 First-in-Class나 rare disease, 그리고 타국의 규제기관에서 승인을 내 주지 않았던 약품에 대한 리뷰를 하는 것이라든지, FDA소속 의과학자들의 입장에서는 아주 도전적인 승인 사례가 정말 많은 것을 알 수 있습니다.

이 외에도 FDA는 여러가지 특기할만한 이벤트가 여럿 있었습니다. 

1. Biosimilar 승인: 총 5건의 신규 biosimilar를 승인했습니다. 휴미라, 아바스틴, 허셉틴 각 1건, 레미케이드 2건 (삼성바이오, 화이자) 로서, 본격적으로 시장에 진입하게 되면 biosimilar들의 경쟁으로 미국의 Specialty medicine 지출이 조금은 절감 될 듯 합니다.

2. 파킨슨, ALS치료제: 파킨슨 질환 치료제는 최근 10년만에 처음으로 승인받았으며, ALS(루게릭병) 치료제는 최근 22년만에 처음 승인을 받았습니다.

3. 최초의 Gene therapy: '17년 11월, Ultragenyx사에서 개발한 Mepsevii(vestronidase alfa) 가 유전자치료제로 승인을 받았습니다. 초희귀질환 치료제인데다가 1회 치료만으로 완치가 되는 것이라 가격이 어마어마한데, 회사 입장에서는 시장성보다는 혁신의 첫단추를 꿰었다는데에 의의가 있지 않을까 합니다. 

4. CAR-T cell therapy: 꽤 오랫동안 연구가 되어오던 그 세포치료제가 두 건이나 승인을 받았습니다. Novartis와 Kite pharma에서 승인을 받았는데, Kite pharma는 승인 받기 직전 Gilead에 12조원에 매각되었습니다. 

행정부가 교체되고 신임 국장이 지명되고 난 이후 '친시장적 규제완화'는 어느정도 예견된 바이지만, 국민의 생명과 직접 연관된 관료 조직이이렇게 빠른 속도로 기조 변화가 진행이 될 수 있다는 것이 인상적입니다. 18년의 FDA와 제약바이오 업계의 혁신은 또 어떤 방향으로 진행이 될지 궁금합니다. JPM healthcare에서 벌써부터 뜨겁습니다. 

[1] https://www.fda.gov/downloads/AboutFDA/CentersOffices/OfficeofMedicalProductsandTobacco/CDER/ReportsBudgets/UCM591976.pdf

[2] http://catalyst.phrma.org/icymi-2017-medicine-approvals-matter

[3] http://ir.ultragenyx.com/releasedetail.cfm?releaseid=1048901

[4] https://www.novartis.com/news/media-releases/novartis-receives-first-ever-fda-approval-car-t-cell-therapy-kymriahtm-ctl019

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물론 이것들 외에도 정말 수도 없이 많습니다. 한국작가 두 사람이 쓴 것은 자기가 리서치한 내용은 없는것 같고(완공 나오기 전에 출판했었던 영어 단어장 때문에 영어교육학 전공자들한테 SNS상에서 털렸었는데, 정작 완공 책엔 그 이야긴 없고 죽도록 단어외우기 시켜서 영어를 잘 하게 됐다는 학생 이야기가 있더군요) 다른 사람들의 연구결과를 읽기 좋게 정리해놓은 정도이고.. 여튼 읽어볼만 합니다. 

2. 동기부여

저는 많은 이론이 난무하고 방향성을 제시할 수 있는 '썰'들은 많이 있는데 반해, 이것을 본인에게 실제로 적용하고 어떤 결과가 나왔는지에 대한 경험담이 그리 많지 않은 것 같아서 제 나름대로 경험담과 실천법에 대해 정리를 해 봤습니다. 물론, 어떤 공부법을 써서 시험에 통과했다, 어디 합격했다 이런 경험담은 정말 넘쳐흐릅니다. 그런데, 본질적으로 '공부의 목표'라는 것이 시험통과나 합격 같은 것에 의존하게 되면 그것을 성취하게 되는 순간 목표를 상실하게 됩니다. 본인의 성장과 비판적 사고 향상, 본질적으로 자기자신의 재발견을 목표로 공부와 자신의 개발을 해 나가는 것이 장기적인 인생습관으로 정착되는 것이 가장 바람직한 것이 아닐까요? 그것이야 말로 옛날의 현인들이 말하는, 남에게 인정받기 위함이 아닌 본인 스스로 동기부여를 하여 공부하고 성장하는 이상적인 인간이 되는 것이 아닐까 합니다. 

결국에는 공부와 자기개발의 목표를 어떻게 설정을 해야, 오랜 시간에 걸쳐 (본인의 인생에 걸쳐) 동기부여가 되고 습관형성에 도움이 되도록 할 것인가? 어떻게 보자면 사람들이 가장 취약한 것이 이 부분이 아닐까 생각합니다. 학교에서 시험 통과 하고, 대학에 합격하고, 직장에서 몇 년차 지나고 나면 여기에서 성장과 동기부여가 되지 않게 되고 정체되는 것이지요. 

저는 본인의 성장을 스스로 느낄 수 있게 되는 확실한 지표들을 몇 가지 설정을 하고, 언제까지 이러한 목표에 도달하겠다는 계획에 따라 전략적인 학습과 공부를 하는 것이 좋은 방법이라 생각합니다. 타인이 설정하는 시험이나 합격 같은 것들에 의존해서 학습을 하는 것은 언제까지고 할 수는 없습니다. 

3. 예시 1; 운동

동기부여, 습관 만들기 등 여러가지로 좋은 예시를 들 수 있는 것으로 운동이 있습니다. 습관이 되신 분들은 정말 더할나위없이 좋은 것이지만, 그렇지 않은 많은 사람들이 있습니다. 저도 한 때 그랬었고, 번번이 헬스장에 헌금을 납부(..)하는 성실한 회원이었습니다. 그러다가, 어느 순간부터 조금씩 몸 상태가 변화하는 것을 기록하고 눈에 띄게 바뀌는 것이 확인되면서 습관이 점점 들어가는 단계에 접어들었는데요. 

처음 몸무게는 77kg에서 시작해서 4개월차인 지금 73kg으로 줄었습니다. 별로 크게 차이는 없긴 하지만, 이 과정에서 저는 헬스장에 6개월치 등록을 했었고, 현재 월간 출석률은 50%대를 찍었습니다. PT를 하지 않는 이상에야 3개월쯤엔 출석률이 급격히 떨어지게 됐었던 과거와는 좀 달라졌습니다. 아무래도 빡빡하게 운동을 하게 되면서 몸무게가 줄어들고 뱃살이 줄어드는 것을 계속 확인하게 되면서 조금 달라진 것이 아닐까, 생각됩니다. 어쨌든 이렇게 해서 저는 몇 년 만에 비만에서 과체중이 되었습니다(...)...

저는 몸무게를 줄였다는 것 보다는, 1달 기준으로 50% 이상의 출석률을 찍은 것에 더 큰 의의를 두고 있습니다. 대략 1주일에 3.5회 가량을 출석했다는 것인데요. 토일요일도 포함해서 이런 출석률을 유지했다는 점은 꽤 좋은 것 같습니다. 헬스장에 갈 때 마다 1시간 가량 운동을 했고, 씻고 준비하는 것을 생각하면 출석때마다 90분 정도를 운동에 쓴 것 같습니다. 앞으로 식이와 병행해서 이러한 습관을 계속해서 유지하게 된다면, 과체중에서 정상체중이 되는 것도 시간이 좀 걸린다 뿐이지 확실히 달성은 가능할 것 같습니다. 

4. 예시 2 ; 언어

특히나 영어는 많은 동아시아인들의 골칫거리입니다. 한동안 저는 전화영어를 계속 하다 잠시 멈춰뒀었는데, 이번 달부터 재개했습니다. 이 영역 또한 매일마다 조금이라도 계속해서 하는 습관의 힘이 정말로 큰 힘이라는 생각이 들었습니다. 하루에 10분 정도 하는 것이라도 '제대로' 하고, 했던 것을 다시 듣고 본인의 말을 다시 듣고 교정을 하는 것. 그런 면에서는 전화영어가 참 좋은 방법인 것 같습니다. 물론 여기서도 헌금납부(...)의 위험은 존재합니다. 

또 8월 경부터 저는 중국어를 배울까 하는 생각을 하며 언어 학습법과 관련된 자료를 많이 봤습니다. 그리고 12월 초부터 전화중국어도 아침에 20분씩 시작을 했는데, 완전 입문 부분에서는 혼자 하다가 때려친 경우가 하도 많아서 지금까지는 만족스럽게 진행을 하고 있습니다. 단지 계속 복습을 해야 하는데 그게 쉽지만은 않다는 것이 문제입니다.. 

역시나 학습에서는 어렵게 기억을 되새기고 테스트를 하는 것이 오래 기억에 남게 되는 법입니다. 플래쉬카드를 혼자 수기로 만들고 계속 사용하는 것은 상당히 좋은 방법이긴 하지만, 요즘엔 Anki 라는 앱이 나와서 정말 좋아졌습니다. 남들이 만들어 둔 카드덱을 가져와서 사용도 가능하고, 음성이나 사진도 첨부가 가능합니다. 게다가 스마트폰에 MP3 저장해 두고, 본인의 음성을 저장해서 다시 듣기도 되니, 이보다 언어 학습 환경이 더 좋아지려면 정말 큰 혁신이 일어나지 않으면 안 될 것 같습니다... 

제가 봤었던 언어 학습과 관련된 책인데요. 플루언트 포에버는 정말 대박책인 것 같습니다.

나중에 이 책에 대해 다시 한 번 정리를 하도록 하겠습니다.

언어 학습과 관련된 부분은 책 리뷰와 함께 제가 하는 방법을 다시 정리를 해야 겠군요. 

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Hepatitis C virus는 2000년대 초중반만 해도 간경화가 발생하고 간암으로 진행되는 경우가 부지기수였고(거의 70%의 환자가 만성화가 됨), 치료법이 없는 감염질환이었습니다. 2010년대에 접어들면서, HCV의 치료제들이 다국적 제약사들에서 나오기 시작하면서 시장 규모가 기하급수적으로 커졌습니다. 역시, 치료제가 존재하지 않는 곳은 아예 시장도 존재하지 않고, 환자들은 그냥 골골거리다 죽어가게 되지요.

역시 감염질환은 Gilead가 강자입니다. Sovaldi는 2007년에 Pharmasset이라는 회사에서 개발된 것으로 2010년 First-in-Human 임상시험을 시행했습니다. 이듬해 Gilead는 Pharmasset을 12조원을 주고 M&A를 하게 되고, 2013년 Sovaldi를 출시 했습니다. 그리고 그 다음 해, 전세계 매출 10조원을 찍습니다. 그해 Gilead에서 자체 개발을 하던 Ledipasvir와, 시판 중인 Sovaldi의 합성약제 Harvoni를 또 내놓는데요. 2015년 두 약품의 총 매출은 19조원을 찍었습니다...(역시 장사는 이렇게 해야...)

올해 8월, FDA에서는 HCV의 치료제를 또 하나 승인을 했습니다. glecaprevir/pibrentasvir의 복합제 Mavyret으로서, 개발사는Abbvie 입니다. 이 약제는 HCV의 모든 genotype에 대해 효과를 입증했고, 종래의 모든 치료제가 12주 치료가 표준이었는데 비해 치료기간을 8주로 단축했습니다. 게다가 신기능이 떨어진 환자나 투석중인 환자에도 투약이 가능한 것으로 나왔으니, 이 약제로서 미국 내 HCV 감염 환자의 95%가 커버 가능하다는 Abbvie의 주장은 허언이 아닌 것 같습니다.

환자들 입장에서 좋은 소식은 가격이 더 떨어졌다는 것입니다. HCV 치료제는 그 격렬한 경쟁에도 불구하고 Sovaldi는 월 $28,000, Harvoni는 월 $31,500으로 가격이 책정되어 있었는데, Mavyret은 월 $13,200입니다. 치료기간이 1달 단축됐는데도 불구하고 이렇게 낮은 가격이 책정된 것은 사실상 가격이 절반 이하로 떨어졌다고 보면 되겠습니다. 거인들의 싸움터는 정말 치열합니다. 바로 작년만 해도 20조가 넘는 매출을 올렸었던 Gilead는 이제 가격을 낮추게 될 가능성이 높아 보이고, 매출에도 악영향을 줄 듯 합니다. 아마도 이 약가 인하는 서서히 다른 나라에도 파급이 될 듯 합니다.

그럼에도 불구하고, 인도나 방글라데시에서는 HCV치료제들이 월 $1,000대로 약가가 설정되어 있습니다. 인도로 가는 의료관광의 주 목적중 하나가 이 HCV치료제의 싼 가격이라는 보도가 있을 정도인데요. 제약사 입장에서는 막을 방법은 없겠지만 어쨌든 환자 입장에서는 절박한 선택지입니다.

한국에서의 Sovaldi 약가는 2015년 3000만원대로 신청을 했었는데, 작년의 보도를 보니 2100만원대였던 것으로 나왔고, 환자 본인부담금 기준으로는 650만원 대입니다. Mavyret의 경우 현재 미국의 약가를 볼 때, 한국에 들어오게 된다면 이 가격의 절반 혹은 그 이하 정도의 본인부담금이 되지 않을까 생각되는데, 겨우 10년 전 치료제가 없이 그냥 간경화나 간암으로 발전되던 것으로 알려졌던 질환에 이정도로 완치 확률 99%에 가깝다면 정말 대단한 혁신이 아닐까요? 이 업계에서의 R&D와 경쟁은 인간의 생명을 구합니다.

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삼부작의 두 번째 테마, 환자안전관리입니다. 지난 번에 약물이상반응/복약순응도 문제를 다뤘기 때문에, 약화사고와 관련된 환자안전 문제는 생략하고 나머지에 대해 논의를 진행해 보도록 하겠습니다.

올해 5월 WHO에서 발간한 브로셔에는 환자안전관리 시스템의 개선을 통해 얻을 수 있는 건강상의 이득이 크다는 부분을 홍보하고 있습니다.[1] 구체적으로 수술/시술에서 발생하는 문제(27%), 약물문제(18.3%), 그리고 헬스케어 관련 감염(12.2%)을 제시했습니다. 유럽의 경우 약 15%가량의 병원의 지출이 이런 환자 안전관련 문제이고, 거의 수 조 달러가 이 영역에서의 불필요한 지출로 예상되고 있습니다. WHO에서는 이미 15년 전부터 이러한 내용에 대해 인지하고 교육홍보사업을 수행하고 있지만, 환자안전관리의 개선과 관련된 부분이 얼마나 중요한 영역인지, 얼마나 큰 손실이 발생되고 있는지 정작 보건의료 종사자들도 잘 인지를 못하고 있는 것은 그때나 지금이나 마찬가지인 것 같습니다.

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문재인 대통령의 건강보험 보장성 강화에 대해 말이 많습니다. 건강보험의 문제는 의료시스템이라는 난제와 직결되는 문제인데, 어째 대한민국에서 의료시스템은 건드리기만 하면 항상 문제와 부작용만 나오는 대표적인 영역일까요. 물론 여러 가지 문제가 있겠지만, 저는 본질적으로 사회 구성원들의 마인드라는, 조금은 뜬구름 잡는 문제를 제기해 보고자 합니다.

기본적으로 의료는 비쌉니다. 예. 의료는 비싸요. 질병에 걸린 것을 진단하고, 치료를 하기 위한 술기는 의료진들이 숙달되기 위해서도 오랜 트레이닝과 보수교육이 필요하고, 교육을 아무데서나 받을 수도 없고, 진단 치료 기기도 개발에 비용이 많이 들고, 약품도 두말할 것 없고, 퀄리티 유지를 위해 엄청난 비용과 인력이 들어갑니다. 그나마 현대 보건학/의학 혁명으로 인간의 평균수명과 건강위생 수준이 한두세기 전과 비교해서 엄청난 수준으로 향상되었던 것이고, 그 향상에는 엄청난 연구개발의 비용과 실패가 있었기에 향상될 수 있었던 것입니다. 어쨌든, 그런 맥락에서 OECD 국가들에서 GDP대비 의료비 지출은 9%대를 유지하고 있습니다. 대한민국은 7%대로서, 터키, 멕시코, 폴란드 등과 함께 하위권을 유지하고 있습니다.[1]

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